JORNAL - MARÇO DE 2001

RESUMOS
Drug intake in asthmatic children influenced by nebulization mode
Pedersen e cols, Koldin Hospital, Denmark

Em 158 crianças asmáticas, de 5-15 anos, atravês estudo randomizado e "crossing-over", os autores testaram se um novo tipo de nebulizador de jato, que libera a soluçõo de forma inconstante e síncrona com a respiração, é melhor do que o nebulizador de jato tradicional que libera a solução de forma constante. Nebulizaram as crianças três vezes em um único dia com 1mg de budesonida distribuídas em três grupos, abaixo definidos. Mediram a quantidade da budesonida depositada em papel de filtro entre o nebulizador e a interface do cliente para inferir a quantidade depositada nas vias respiratórias. Os resultados observados foram:
grupos de estudo
budesonida nas vias aéreas
(% do nebulizado)
nebulizador de fluxo síncrono c/respiração + bocal
17,1 - 21,6
nebulizador de fluxo constante + bocal
8,9 - 12,2
nebulizador de fluxo constante + máscara não ajustada
5,0 - 6,9

Os autores concluem que, em crianças, o nebulizador que libera o fírmaco de forma sincronizada com a respiração e o bocal parecem ser superiores ao nebulizador convencional de fluxo constante. Recomendam que o uso da máscara facial não ajustada é face deve ser evitado.

Comentários da Diretoria Científica do PED24 -
Ainda é discutido o método ideal de usar medicação típica inalatória esse tipo de nebulizador ativado pela inspiração pode ser bastante promissor em um futuro próximo outro aspecto interessante deste trabalho é interessante porque confirma a nossa recomendação de sempre que possível nebulizar com o uso do bocal. Toda mudança requer um certo tempo para que seja bem aceita e sei que tem havido resistências de alguns familiares com temor de infecção pelo bocal mas podemos explicar a eles que até neste aspecto o bocal também é melhor que a máscara. É a questão de comunicar bem ao paciente, aos familiares e auxiliares de enfermagem sobre a importância do bocal. Com relação ao tipo de nebulizador esse tipo de nebulizador precisa ainda de maiores confirmações de sua real vantagem. Na realidade existe uma carência grande de trabalhos científicos que analisem a liberação de drogas pelo nebulizador com o uso do fluxo de oxigênio que pela impressão dos familiares e dos pacientes parece ser bem mais satisfatória.


CONVULSES PS-TRAUMTICAS IMEDIATAS: NECESSRIO A HOSPITALIZAO ROTINEIRA?
(PEDIATR NEUROSURG 1999; 30(5);232-8)

OBJETIVO: Estabelecer critrios para a alta da sala de emergncia entre crianas traumatizadas.
CASUSTICA & MTODOS: Revisto os pronturios de 75 crianas com diagnstico de convulso e trauma craniano. Incluidas apenas crianas sem antecedentes neurolgicos ou de traumas cranianos.
RESULTADOS: 11 apresentaram convulses repetidas, episdios de apnia e escala de Glasgow baixa, requerendo internamento na UTI; 60 apresentaram convulso ps-traumtica simples, nenhuma repetiu o episdio durante o periodo de observao, e nenhuma teve complicao significante.
CONCLUSES: Os dados sugerem que crianas com convulso simples ps-traumtica que se recuperam rapidamente na sala de emergncia, cujas TAC no mostram alteraes e que no tem antecedentes de doena neurolgica, epilepsia ou uso de medicao anticonvulsivante so de baixo risco para convulses recorrentes ou complicaes neurolgicas, e podem ser acompanhadas no domiclio desde que as condies emocionais da famlia permitam.
COMENTRIOS DA DIRETORIA CIENTFICA DO PED24: a nossa realidade diferente, nem sempre existe condio de realizar TAC . mais prudente que essas crianas sejam vigiadas por um maior perodo em servio hospitalar com a realizao de exames neurolgicos seriados. A amostra usada pelos autores foi pequena o que implica um risco de 9% de estarem tirando uma concluso incorreta (ou seja, em cada 100 crianas que tiveram alta para casa, 9 apresentaram algum tipo de complicao).


ACIDENTES ENTRE PRE-ESCOLARES: FATORES DE RISCO.
(Soc Sci Med 1999; 48(3):321-30)
DESENHO DO ESTUDO: Estudo de base populacional durante dois anos na cidade de Norwich, IInglaterra.
RESULTADOS: Os acidentes foram mais frequentes em reas pobres. Mas, fatores individuais foram relevantes para um maior risco de ocorrncia: sexo masculino, mes jovens, morar distante de um hospital, brincar com crianas mais velhas.
COMENTRIOS DA DIRETORIA CIENTFICA DO PED24: A preveno fundamental, e isso iimplica no s na realizao de campanhas utilizando a mdia mas principalmente atravs do trabalho dos profissionais de sade junto aos familiares esclarecendo, ensinado como prevenir os acidentes. E isso no deve ser feito de maneira aleatria, mas de acordo com as condies scio-econmicas da famlia, grau de compreenso dos pais, caractersticas do ambiente e a idade da criana.

FARINGOAMIDALITE RECORRENTE ASSOCIADA AO ESTREPTOCOCO DO GRUPO A.
(Ped Infect Dis Jour 1998; 809-15)
CASUSTICA E MTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo 2140 episdios de faringoamidalites, o diagnstico baseado em sintomatologia clnica e exames complementares (orocultura ou teste rpido positivo).
RESULTADOS: 80% dos episdios (1721) foram tratados com penicilina ou amoxacilina; 20,5% (352) foram seguidos de recorrncia dentro de 30 dias e 30,2% (519) dentro de 60 dias. A recorrncia ocorreu com amior frequncia entre as crianas mais jovens (1 a 8 anos de idade) e entre os adolescentes.
COMENTRIOS DA DIRETORIA CIENTFICA DO PED24: quando ocorre recorrncia algumas perguntas precisam de resposta: a medicao foi prescrita corretamente? houve aderncia ao tratamento? A criana est tendo contato com adultos portadores e se recontaminando? Emergncia de cepas resistentes? At o momento, as evidncias cientficas mostram que a droga com maior eficcia/eficincia ainda a penicilina. Portanto, no h porque haver mudanas na conduta.


HOSPITALIZAO POR ASMA VERSUS CONDIES SCIO-ECONMICAS EM NOVA YORK
(J Asthma 1999; 36(3):239-51)
O nmero de hospitalizaes aumentou na ltima dcada, principalmente na populao de menores de 4 anos. Fatores de risco associados: morar nas reas mais pobres da cidade, pais desempregados, baixo nvel educacional, etnia (afro-americanos e hispnicos).
COMENTRIOS DA DIRETORIA CIENTFICA DO PED24: fatores de risco semelhantes ao observado em nosso pas, retratando tambm que uma parcela da populao no est tendo acesso a assist6encia mdica de boa qualidade.


FATORES DE RISCO PERINATAIS PARA SIBILNCIA RECORRENTE NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA.
DESENHO DE ESTUDO: Caso-controle aninhado em um coorte. Casos= 72 lactentes que apresentaram sibilncia precoce; controles= 88 sadias. RESULTADOS: me fumar durante a gestao foi a varivel mais importante (mesmo aps o ajuste na anlise multivariada).
COMENTRIOS DA DIRETORIA CIENTFICA DO PED24: cada vez mais o fumante passivo sofre as consequncias da exposio ao fumo, e o mais surpreendente que os fumantes ativos continuam a poluir o ambiente e ainda acham "que os chatos" so os outros.


LESES CERVICO-TORCICAS EM CRIANAS
(Radiographics 1999; 19(3):583-600)
Podem ser classificadas como congnitas, inflamatrias, tumorais e leses traumticas. Linfangiomas so as massas mais comuns. Dentre as inflamatrias: tuberculose, mononucleose, tularemia, doena da arranhadura do gato, infeco pelo HIV. Lipomas, lipoblastoma, fibromatose, linfoma, carcinoma da tireide, neuroblastomas e tumores da caixa torcica entram no diagnstico diferencial. Dentre as leses traumticas: pneumomediastino, pseudodivertculo faringeo traumtico, granuloma esofgico associado a corpo estranho e hematoma cervicotorcico.
COMENTRIOS DA DIRETORIA CIENTFICA DO PED24: A anamnese e o exame clnico pode ser suficiente para fechar um diagnstico, mas dada a possibilidade de leses malignas nessa rea o pediatra deve investigar exaustivamente ante a menor dvida diagnstica.


REVISÃO TEMÁTICA
INTOLERNCIA PROTENA DO LEITE DE VACA versus CONSTIPAO CRNICA EM CRIANAS
(Resumo de um artigo da Dra. Maria Eugenia Motta aceito para publicao no INT PED, 2001)
Em 90 a 95% dos casos, a origem da constipao crnica funcional, porm em algumas situaes causas orgnicas podem ser detectadas, encontrando-se, entre essas, a intolerncia protena do leite de vaca.

Em uma criana com constipao e positividade de IgE especfica contra beta-lactoglobulina (s vezes aumento de IgG especfica tambm), possvel o diagnstico de IPLV. s vezes acompanhando o quadro tambm h aumento de IgE total e/ou eosinofilia.
Infelizmente, quando os sintomas no so mediados pela IgE o diagnstico mais difcil pois apenas algumas vezes a bipsia retal demonstra alteraes patolgicas.

Conforme j mencionado, o mdico deve saber que a grande maioria dos casos de constipao crnica de origem funcional mas alguns dados podem orientar ao mdico no sentido de investigar uma relao com a hipersensibilidade protena do leite de vaca. Para que o diagnstico de constipao crnica possa ser avaliado em relao intolerncia protena do leite de vaca alguns dados devem ser observados: Primeiro, deve-se caracterizar a constipao crnica atravs dos seus parmetros principais e verificar a idade de incio e se a criana tambm apresenta dor abdominal, escape fecal, fissura anal e edema e eritema perianais concomitantes importante estabelecer o perodo de tempo entre a ingesto do LV e o desenvolvimento dos sintomas bem como a freqncia e a durao do aleitamento natural. Antecedentes ou presena de alergia alimentar manifestando-se como diarria e m absoro, dermatite atpica, broncoespasmo recorrente, ou rinite alrgica podem ajudar na suspeita desse diagnstico. No exame fsico da regio anorretal a presena de laceraes e fissuras anais, edema e eritema perianais podem ajudar na suspeita de associao da contipao crnica com alergia alimentar.

Quando reaes alrgicas a alimentos induzidas por IgE so suspeitadas, o teste cutneo de leitura imediata (prick test) e a dosagem de IgE especfica para o alimento atravs da reao de imunoensaio (RAST = radioallergosorbent test) so teis para indicar se o paciente possui anticorpos IgE para aquele alimento especfico, mas no estabelecem o diagnstico de alergia alimentar clnica.

Podem ser solicitados ainda a dosagem srica de IgE total e a contagem de eosinfilos perifricos.

Na reao no - mediada por IgE, a retossigmoidoscopia pode evidenciar mucosa edemaciada e hiperemiada, bastante frivel, caracterstica da colite alrgica, podendo ser realizada a bipsia retal.

O padro ouro para o diagnstico o desencadeamento Duplo-Cego, Controlado por Placebo que na alergia alimentar na qual os sintomas gastrintestinais retardados predominam, necessitam de um perodo maior de observao.

Antes do teste de provocao oral , o alrgeno alimentar ser eliminado por sete a 14 dias antes do desencadeamento nas desordens mediadas por IgE e acima de 12 semanas nos problemas gastrintestinais em que possa existir outros mecanismos imunes. Pode-se iniciar o teste com 5 ml de LV, aumentando o volume gradativamente e chegando quantidade habitual consumida pela criana aps um perodo de trs horas, sempre em hospital com todo o equipamento necessrio para um eventual aparecimento de resposta alrgica . Se nenhuma reao clnica ocorre, o desencadeamento pode ser continuado em casa, e ser descontinuado no caso de constipao se aparecerem dor abdominal e/ou leses perianais ou no houver defecaes aps 72 horas do incio. O teste considerado positivo quando os sintomas reaparecem, em geral, 48 a 72 horas aps, autorizando a retirada do LV da dieta.

Uma vez que se estabelece que a constipao um sintoma de hipersensibilidade a protena do leite de vaca, a nica teraputica consiste na eliminao deste alimento da dieta. Para lactentes, o LV pode ser substitudo por frmulas a base de protena de soja ou de hidrolisado de protena do LV (casena - Pregestemil - ou lactalbumina - Alfar).Nas crianas maiores, cuja alimentao no depende essencialmente do leite, h necessidade da elaborao de uma dieta variada.

Comentrios da Diretoria Cientfica do PED24: as manifestaes de alergia alimentar podem ser as mais variadas. Constipao isolada e vmitos, que muitas vezes confundido com Doena do Refluxo Gastro-esofgico esto entre as mais frequentes. A base do diagnstico clnica, mas aqui tambm se aplica uma velha regra da boa medicina: evitar o superdiagnstico mas no deixar de identificar os casos.

A PALAVRA DO ESPECIALISTA

Ns pediatras, frequentemente, trabalhamos com otorrinolaringologistas, neurologistas, dermatologistas, nefrologistas, ortopedistas, psiclogos e psiquiatras, dentre outros especialistas.

Ento, vamos solicitar a eles que nos falem sobre os temas que so comuns ao nosso trabalho. certo que o que eles escreverem ser comentado pela nossa equipe de pediatras, para que algumas "quinas" sejam aparadas e para que nossos clientes se beneficiem com comportamentos comuns. Os primeiros especialistas a usar esse espao so os otorrinos da equipe dos Drs. Enoque e Juc.

ADENOIDECTOMIA E AMIGDALECTOMIA - INDICAES

As amgdalas e a adenide esto envolvidas na imunidade local e na sistmica e so parte importante do sistema de defesa do organismo.
AMIGDALECTOMIA - As indicaes so absolutas ou relativas. As absolutas so obstruo de via area superior levando a apnia do sono ou sinais de hipoventilao pulmonar e suspeita de malignidade (linfoma), quando h aumento de volume unilateral. As relativas variam de acordo com a faixa etria. Em crianas mais jovens, quadro obstrutivo com alteraes orofaciais e infeco recorrente predominam. Em maiores, abscesso periamigdaliano, amigdalite crnica, cseo e halitose so indicaes mais freqentes.
Existem diferentes opinies quanto ao momento correto para indicar a amigdalectomia frente a amigdalites de repetio na criana, e quanto ao nmero de episdios de infeco necessrios para a indicao. Paradise sugere os seguintes critrios: Sete ou mais episdios em 1 ano; 5 episdios ou mais por ano por 2 anos consecutivos; 3 ou mais episdios por ano por 3 anos consecutivos. Essa conduta deve ser flexibilizada de acordo com a caracterstica de cada caso. Devido a esta subjetividade, o procedimento cirrgico deve ser indicado mediante rigoroso acompanhamento do pediatra assistente em conjunto com o otorrinolaringologista.

ADENOIDECTOMIA - A indicao absoluta a hiperplasia excessiva que causa apnia do sono e/ou sintomas cardiovasculares. As indicaes relativas decorrem do grau obstrutivo e das complicaes infecciosas vizinhas, tais como sinusite recorrente / crnica, otite mdia aguda recorrente e otite mdia secretora. No ato operatrio o cirurgio pode ventilar o ouvido mdio, colocando o tubo de ventilao em pacientes que apresentarem secreo ou otites recorrentes.

ADENOIDECTOMIA E AMIGDALECTOMIA - Nos casos em que h hiperplasia da adenide e das amgdalas conjuntamente, levando a quadros de apnia e/ou sintomas cardiovaculares.

As indicaes de adenonoidectomia e amigdalectomia so bem definidas em sua maioria, necessitando integrao perfeita entre o pediatra assistente e o otorrinolaringologista.

Departamento de Otorrinopediatria - Otorrinos Recife
E-mail para contato: marcelo.mendonca@bol.com.br
Telefone: 34211753

TEMAS DE INTERESSE PARA O PEDIATRA

Pneumomoco resistente penicilina:implicaes prticas
Mantese, Jornal de Pediatria, Sup.l/S74, 1999
So apresentados alguns tpicos de reviso, sugerimos a leitura integral do texto.
EPIDEMIOLOGIA: o pneumococo continua a ser agente comum de infeces na criana (otite mdia aguda, sinusite, pneumonia, meningite, bacteriemia e outras) e no possvel separar clinicamente uma infeco causada por pneumococo sensvel (PSP- CIM menor que 0,06 micrograma/ml) de outra pelo resistente penicilina (PRP-CIM maior que 0,1 micrograma/ml). O PRP importante em todo o mundo e, em alguns pases j corresponde a mais de 40% das cepas isoladas. O PRP tambm resistente a outros antimicrobianos, beta-lactmicos ou no. Muitos so tambm resistentes s cefalosporinas, macroldeos, tetraciclina, clindamicina, cloranfenicol e cotrimoxazol. Na Amrica Latina, inclusive Brasil, o projeto SIREVA da OPAS demonstrou 24,9% de PRP, com 16,7% de resistncia intermediria (CIM de 0,1-1 micrograma/ml) e 8,2% de resistncia total (CIM acima de 2,0 micrograma/ml).

Finalmente so destacados:
1- uma vez na comunidade, o PRP tende a ser rapidamente mais prevalente;
2- as cepas de resistncia intermediria precedem a de mais resistncia;
3- as cefalosporinas e outros antimicrobianos tendem a no funcionar;
4- o uso de antibiticos parece ser importante para o aparecimento e manuteno do PRP.

MECANISMO DE RESISTNCIA: as penicilinas e outros beta-lactmicos (cefalosporinas, carbapenems e inibidores das beta-lactamases) atuam no pneumococo via vrias protenas ligadoras de penicilina (PLP). A menor atividade desses agentes no germe acontece por alterao das PLPs o que ocasiona reduo da afinidade das citadas protenas aos frmacos citados. E como o fenmeno no do tipo "tudo ou nada", h vrios graus de sensibilidade ou resistncia do pneumococo aos antibiticos. E ainda, como h graus diferentes de afinidade dos pneumococos s distintas PLPs, h diferentes atuaes dos antibiticos contra o aludido microorganismo. Assim a amoxicilina, a ceftriaxona, a cefotaxima e os carbapenems (imipenem) podem ser ativos contra alguns PRP parcialmente ou totalmente resistentes pecinilina. importante destacar que mecanismo totalmente diverso do que o que ocorre com o H. influenzae, portanto diferente do que ocorre com as beta-lactamases.
DIAGNSTICO: embora os meios puramente clnicos possam fazer supor infeco causada por PRP, so os testes microbiolgicos que definem o diagnstico.

MANEJO DAS PRINCIPAIS DOENAS:
a) OTITE MDIA AGUDA (OMA) - no h unanimidade sobre o tratamento emprico da OMA em crianas e cada pas ou regio deve reavaliar o assunto constantemente. Mas, h certo consenso, que 45 mg/kg/dia de amoxicilina, via oral, de 8/8 horas, por 10-14 dias, deve ser usada em crianas com a doena e com febre elevada, toxemia e dados indicativos de supurao no ouvido mdio. Este mesmo esquema deve ser usado como primeira alternativa para enfermos com risco de infeco pelo PRP (menors de < 2 anos, creches, episdios freqentes de OMA e uso de antibitico nos ltimos 3 meses).
Para casos com menos sintomatologia e se no h risco de PRP, o tratamento pode ser com a mesma dose da amoxicilina e por 7-10 dias. A ceftriaxona reservada para os que no podem receber o tratamento VO.

Se no h resposta a dose da amoxicilina deve ser elevada para 80-90 mg/kg/dia, a cada oito ou 12 horas. So alternativas, nessa condio, a amoxicilina-clavulanato ou o ceftriaxone.

Crianas com alergia significativa amoxicilina devem ser medicados com um macroldeo ou cotrimoxazol.

O cefaclor e a cefixima, ativas com H. influenzae e M.catarrhalis no so opo para infeces por PRP. A cefuroxima (30 mg/kg/dia,VO, 12/12 h) e a cefpodoxima (8 mg/kg/dia, VO, 12/12 h) so til para essas infeces quando o CIM penicilina menor que 0,5 micrograma/ml. O Cefprozil tambm no boa alternativa. Assim recomendvel refletir antes de recomendar uma das cefalorosporinas orais nessa situao.

A claritromicina (10-25 mg/kg/dia, VO,12/12 h), dos macroldeos, apresenta a melhor ao contra o pneumococo mesmo o PRP. Mas a resistncia a um dos macroldeos estende-se aos outros e no compensada pelo aumento da dose. A azitromicina no deve ser empregada e o uso abusivo deste antibitico um dos responsveis pelo aumento da freqncia do PRP.

b) BACTEREMIA E PNEUMONIA - os casos mais significativos, portanto para crianas hospitalizadas, a penicilina cristalina (100.000-400.000 U/kg/dia, em 4-6 doses, IV) ou a ampicilina (100 mg/kg/dia, 6/6 h, IV). Se no h resposta, o clnico deve pensar em pneumococo altamente resistente (CIM > 4,0 micrograma/ml) ou outro agente, se o tratamento est sendo conduzido de forma emprica, e nestes casos deve-se indicar esquema alternativo: ceftriaxona (100 mg/kg/dia, IM ou IV, a cada 12-24 h), ou cloranfenicol (75-100 mg/kg/dia,Iv, 6/6 h), ou vancomicina (40-60 mg/kg/dia, IV, 6/6 h), ou ainda outros frmacos por via parenteral (cefuroxima, cefotaxima, clindamicina, imipenem e reropenem).
As drogas para uso oral o tratamento domiciliar dos casos de menor gravidade e para complementar terapia parenteral so: amoxicilina (com ou sem clavulanato), cefuroxima, cefpodocima, cefprozil, claranfenicol e cotrimoxazol. A amoxicilina, que nas doses usuais, cobre PSP e PRP moderadamente resistentes.

O programa da OMS para tratamento domiciliar das formas leves de pneumonia prev o uso do cotrimoxazol, amoxicilina e penicilina procana. Para as forma moderadas ou graves, de tratamento hospitalar, o programa OMS recomenda penicilina cristalina ou cloranfenicol associado penicilina cristalina.

A durao do tratamento depende das caractersticas e gravidade do caso e deve se estender por trs a cinco dias aps o desaparecimento da febre, para os pacientes que tm o melhor curso clnico.

c) MENINGITE- cefotaxima e ceftriaxona continuam sendo excelentes opes para o tratamento emprico da meningite em crianas, embora cepas de PRP com CIM para cefalosporinas acima de 1,0 micrograma/ml, podem no ser erradicadas do LCR com doses usuais destes dois antibiticos. Para cepas altamente resistentes (CIM acima de 2,0-4,0 microgramas/ml), a associao ceftriaxona (ou cefotaxima) com vancomicina age sinergicamente. O emprego de doses elevadas da cefotaxima (300 mg/kg/dia, IV, 6/6h) aumenta a chance de cura quando o CIM do pneumococo for de 1,0-2,0 microgramas/ml e quando se emprega a ceftriaxona a dose de 50 mg/kg, de 12/12 h, prefervel ao esquema de uma dose (de 100 mg/kg/dia).

O cloranfenicol (75-100 mg/kg/dia, EV,6/6h) indicado nas meningites por PSP quando um beta-lactmico no puder ser usado (ex-alergia major a estes frmacos), mas a associao vancomicina+rifampicina prefervel. O cloranfenicol ainda alternativa til, associado ampicilina, no tratamento emprico da infeco, em menores de 5 anos, quando a ceftriaxona (ou cefotaxima) no esto disponveis.

No h relato de pneumococo resistente vancomicina, at o momento. Mas quando empregada para tratamento de meningite por pneumococo deve sempre estar associada ceftriaxona (ou cefotaxima) ou rifampicina.

Assim, a ceftriaxona ou a cefoftaxima so as drogas recomendadas para o tratamento emprico da meningite em crianas, fora do perodo neonatal. Quando no disponveis, pode ser indicada a associao cloranfeniicol+ampicilina, em pacientes at os cinco anos. A partir desta idade, usar a penicilina ou a ampicilina.

Diante da suspeita da etiologia pneumoccica (Gram ou ltex), a ceftriaxona (ou cefotaxima) a melhor opo. Mas em comunidades com elevada freqncia de PRP, a vancomicina deve ser acrescentada a uma das cefalosporinas citadas. Pacientes alrgicos aos beta-lactmicos, devem receber rifampicina no lugar da cefalosporina.

Quando o pneumococo for isolado em cultura e o estudo de sensibilidade caracteriza-lo como PSP, a penicilina cristalina (250.000 a 400.00 u/kg/dia, EV, 4/4 ou 6/6 h) ou a ampicilina (200-3-mg/kg/dia, IV,6/6h) deve ser empregada. Se o germe for PRP, a conduta depende do CIM cefalosporina: CIM abaixo de 0,5 micrograma/ml=ceftriaxona ou cefotaxima; CIM acima de 1,0 micrograma/ml=uma das cefalosporinas antes citadas e vancomicina.

Os controles liquricos so fundamenais quando a meninigite for por PRP e o um novo estudo do LCR deve ser feito aps 48 h do incio do tratamento. Tambm importante realizar este exame 24-48 h antes de parar o esquema antibitico. A durao do tratamento no deve ser inferior a dez dias.

PROFILAXIA: uso criterioso de antimicrobianos, preveno da disseminao de cepas resistentes entre indivduos susceptveis e vacinao de pessoas de "alto risco".


TOXOCARASE: estamos pensando nessa possibilidade diagnstica?
A toxocarase uma causa freqente de sndrome asmatiforme, cursa com eosinofilia acentuada e, ocasionalmente, hepatomegalia e anemia.

Outro dado que pode ajudar o aumento de todos os isotipos de imunoglobulina: (IgE muito elevada, IgG alta, IgA alta e IgM tambm alta ) pelo estmulo policlonal que esse parasito causa. O padro ouro para o diagnstico a sorologia atravs do Enzima Imuno Ensaio (ELISA), aps absoro do soro com antgeno de ascaris.

O tratamento aceito o Thiabendazol na dose de 25-30 mg/kg/dia durante 7 dias.


PEDICULOSE NA INFNCIA
A pediculose do couro cabeludo ocorre na forma de surtos em escolares independente de nvel econmico gerando muita angstia e vergonha nas mes. Pode sobreviver at 3 dias no ambiente principalmente atravs de objetos pessoais como pente e escova.

A picada do inseto provoca uma resposta de hipersensibilidade e pode ocasionar prurido e as vezes pode ocorrer infeco secundria havendo o aparecimento dos linfonodos suboccipitais e at dos retroauriculares.

Atualmente a Permetrina a 5% (Nedax Shampoo) a droga de escolha j que o Lidano provoca quadro neurolgico em alguns pacientes e a deltametrina ( Deltacid) derivado do piretro natural pode causar hipersensibilidade em alguns pacientes. Outras alternativas menos usadas so o Monossulfiran e o benzoato de benzila.

As lndeas podem ser removidas com pente fino aps uso de vinagre diludo 1:1 em gua, ou pode-se realizar um segundo tratamento aps uma semana.

Uma substncia aromatizante o piperonal a 2% (Vapio aerossol) tem se mostrado eficaz em inibir os piolhos ao atuar como um repelente sendo eficaz em prevenir os contactantes da infestao.

Por via oral pode ser utilizado a Ivermectina (Revectina) em uma nica tomada, em crianas acima de 15 kg (15 a 25 kg=1/2 comp; 26 a 35 kg 1 comp; 36 a 50 kg 11/2 comp). Essa uma indicao de exceo, devendo a prescrio ficar a cargo do pediatra-assistente.
Quando for usar antimicrobiano oral por infeco secundria preferir a sulfa-trimetoprim pois tambm tem ao em matar o parasita.

Uma observao interessante que uma soluo de gua com sal destroem os piolhos pois como o parasito no apresenta glndulas para controlar a perda de lquidos eles morrem por desidratao. Talvez venha da a observao de nossas avs que diziam "em quem tem sangue doce para piolho nada melhor do que o sal da gua do mar".

Comentrio da diretoria cientfica do Ped 24: esta reviso sobre piolho foi feita garimpando em vrios lugares pois um assunto que apesar de freqente muito desprestigiado porque algumas pessoas tem coceira psicolgica s em ler ou ouvir falar.


USO DE ANESTSICO TPICO(EMLA) PARA DIMINUIR A DOR ASSOCIADA COM ADMINISTRAO SUBCUTNEA DA VACINA MMR SEM ALTERAR A RESPOSTA DE ANTICORPOS.
(COLABORAO DE DRA SLUA MAFRA)

OBJETIVO: Avaliar a resposta de anticorpos vacinao MMR com reduo da dor associada ao uso de anestsico tpico.
DESENHO DO ESTUDO: Ensaio clnico randomizado, duplo-cego placebo controlado.
CASUSTICA: 160 crianas com idade mnima de 12 meses.
RESULTADO: No existe diferena na resposta de anticorpos entre o grupo que usou EMLA e o grupo placebo. A dor foi medida pela Escala da Dor de Comportamento Modificado, 3.1 para o grupo que usou EMLA e 3.8 para o grupo placebo(p=0,43). Quanto a 16% contra 31% no grupo placebo(p=0,40).
CONCLUSO: Aplicao tpica de anestsica(EMLA) antes da imunizao subcutnea da vacina MMR no altera a resposta de anticorpos, e observa-se significativa reduo da dor. Estudos prvios tm demonstrado que EMLA reduz a dor associada injeo intramuscular.
COMENTRIO PESSOAL: importante em todo procedimento diminuir a sintomatologia dolorosa, principalmente em crianas pequenas que tomam ao grande nmero de vacinas.